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Acido Acetilsalicilico nella prevenzione primaria: dalla ricerca novità interessanti ?


L’Acido Acetilsalicilico a basso dosaggio ( ASA a bassa dose; Aspirina a basso dosaggio ) è un caposaldo per la terapia dell’angina e dell’infarto nonostante i suoi 120 anni di vita. Grazie alla sua lunga storia l’Acido Acetilsalicilico è l'antiaggregante meglio documentato, più tollerato e più economico.
La solidità delle evidenze raccolte nel corso degli anni in cui l’Acido Acetilsalicilico è stata oggetto di studio è alla base della raccomandazione all’uso di tale farmaco in prevenzione secondaria proposta da tutte le Linee Guida; la percentuale di soggetti trattati con l’Acido Acetilsalicilico in prevenzione secondaria rappresenta un indice del livello di assistenza nelle indagini epidemiologiche. Si è stimato infatti che il mancato trattamento potrebbe provocare più di 40.000 morti all’anno nel mondo.

Acido Acetilsalicilico in prevenzione cardiovascolare primaria

L’utilizzo dell’Acido Acetilsalicilico in prevenzione primaria ( ossia nei soggetti che non hanno ancora avuto eventi vascolari ) è ancora oggetto di dibattito scientifico soprattutto in ragione della disomogeneità dei dati derivanti dai diversi studi clinici. È necessario sottolineare che larga quota di questa discordanza di effetti ( favorevoli o neutri o inconcludenti ) è dipeso fondamentalmente dall’eterogeneità delle popolazioni studiate, soprattutto per ciò che riguarda il profilo di rischio cardiovascolare di base dei pazienti arruolati: sono infatti stati considerati pazienti a rischio piuttosto basso, le donne del Women Health Study ( WHS ), o a rischio elevato come nel caso del Thrombosis Prevention Trial. L’analisi dei livelli di rischio reali delle popolazioni arruolate e dei sottogruppi più esposti ( anziani, pazienti con alti livelli di PCR o creatininemia ) hanno confermato una ipotesi utile per orientarsi nella pratica clinica e sottolineata da numerose Linee guida.

L’Acido Acetilsalicilico a basse dosi sembra essere più protettivo nei pazienti con un rischio basale elevato. Se consideriamo che le evidenze indicano in ogni caso chiaramente che, mentre il rischio emorragico legato al trattamento con lAspirina sostanzialmente non si modifica al variare del profilo di rischio cardiovascolare, possiamo concludere asserendo che all’aumentare del rischio cardiovascolare l’equilibrio efficacia preventiva / rischio di effetti indesiderati ( emorragie ) si sposta dunque progressivamente a favore dell’efficacia preventiva. Si tratta quindi di stabilire esattamente quando la bilancia inizia inequivocabilmente a pendere dal lato dei benefici.
Una nota analisi di Carlo Patrono, Università del Sacro Cuore di Roma, ha indicato che un profilo di rischio verso il 2% per anno dovrebbe garantire un beneficio maggiore dei rischi.
Un discorso più approfondito lo meriterebbe il diabete laddove un elevato turnover piastrinico in una discreta percentuale di soggetti genera un recupero precoce della funzione piastrinica limitando l’efficacia del farmaco, tuttavia si ipotizza che, proprio per questa ragione, anche l’aumento di sanguinamento nei diabetici sia più contenuto.

Acido Acetilsalicilico nella prevenzione dei tumori

Negli ultimi anni numerosi studi hanno correlato l’assunzione di Acido Acetilsalicilico a bassa dose a una riduzione significativa dell’incidenza e della mortalità per diversi tipi di cancro e a una riduzione della disseminazione metastatica.
In un’analisi di 6 studi su pazienti in prevenzione cardiovascolare primaria, l’Acido Acetilsalicilico ha ridotto il rischio di sviluppare tumore del 20-30%, con un’effetto apprezzabile dopo almeno 3 anni di terapia.
A una somministrazione più prolungata di Acido Acetilsalicilico corrisponde dunque una minore incidenza di neoplasie, mentre, al contrario, gli eventi emorragici compaiono soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento, per tendere poi a ridursi drasticamente con l’utilizzo cronico.
L’uso regolare di Acido Acetilsalicilico è risultato associato, inoltre, a una significativa riduzione della disseminazione metastatica ( odds ratio, OR=0.69, p inferiore a 0.0001 ).

A ulteriore supporto di questa tesi, nel 2013 una meta-analisi condotta specificamente sul carcinoma del colon retto ha confermato che la somministrazione di Acido Acetilsalicilico a lungo termine è in grado di ridurre il rischio del 20% circa.
I dati si stanno moltiplicando ed ormai molti autori riconoscono la bontà di questo effetto, resta da chiarire quali tipologie di tumori siano più sensibili; infatti a parte quelli gastrointestinali, soprattutto del colon, per altri tumori ( adenocarcinomi solidi in generale ) i dati sono favorevoli ma meno evidenti e necessitano di ulteriori studi.
Sembra invece chiaro che la dose efficace sia quella cardiovascolare e che sia necessaria la somministrazione quotidiana per almeno cinque anni.

Acido Acetilsalicilico verso la prevenzione globale ?

Un Opinion Paper di Thun, Jacobs e Patrono ( Nat Rev Clin Oncol 2012 ) ha ipotizzato che, nel paziente in prevenzione primaria, considerando di addizionare all’effetto cardiovascolare un prudente 10% di riduzione del rischio oncologico, il beneficio clinico sovrasterebbe l’effetto sanguinamento già nei soggetti a rischio medio.

Non stupisce quindi che le recenti raccomandazioni del Working Group on Thrombosis della European Society of Cardiology poi riprese dal Documento di Consenso Intersocietario italiano, sull’utilizzo di Acido Acetilsalicilico in prevenzione primaria, tengano conto anche della familiarità per cancro al colon nell’algoritmo decisionale.
Questi documenti raccomandano Aspirina 75-100 mg/die in prevenzione primaria nel paziente a rischio cardiovascolare elevato ( Grado della Raccomandazione: I, Livello di Evidenza: B ).
Inoltre suggeriscono nel paziente a rischio cardiovascolare intermedio, un approccio pratico che tenga in considerazione anche l’ereditarietà riguardo alla patologia oncologica gastro-intestinale, soprattutto del colon.

Se poi volessimo considerare anche i recenti dati di Acido Acetilsalicilico sul rallentamento della degenerazione cognitiva, avremmo veramente un quadro che porta questa gloriosa molecola sulla via della protezione globale. ( Xagena2015 )

Fonte: Relazione di Claudio Borghi dell’Università di Bologna al Congresso Cuore, cervello, rene e diabete, Gubbio ( PG ) 2015

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